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논문으로 읽는 음식 연구의 최전선 제23호-PURE 연구는 나트륨 권고를 어떻게 흔들었는가

17호에서 다룬 Mozaffarian 등의 NEJM 2014 연구는 전 세계 평균 나트륨 섭취가 권고치의 거의 두 배라는 점, 그리고 이 과잉이 매년 약 165만 명의 심혈관 사망에 기여한다는 점을 정량적으로 보여줬다. 그러나 이 결론은 모두가 합의한 답은 아니다. 영양역학에는 오래된 논쟁이 있다. “더 낮을수록 더 좋다(lower is better)”인지, 아니면 “어느 선 아래로는 오히려 위험이 늘어난다(J-curve)”인지의 문제다. Andrew Mente와 Martin O’Donnell 등 캐나다 PHRI(Population Health Research Institute) 연구진이 2018년 The Lancet에 발표한 Urinary sodium excretion, blood pressure, cardiovascular disease, and mortality: a community-level prospective epidemiological cohort study는 이 논쟁을 가장 큰 데이터로 다시 끌어올린 PURE(Prospective Urban Rural Epidemiology) 연구의 핵심 결과 중 하나다.

연구는 18개국 369개 지역사회에서 35–70세 성인 약 95,767명을 평균 8.1년 추적했다. 나트륨 섭취는 1회 아침 소변에서 추정한 24시간 나트륨 배설량을 지역사회 평균값으로 환산해 사용했다. 자기보고 식이 설문 대신 생체 표지로 측정한 점, 개인이 아닌 지역사회 단위로 비교한 점이 PURE의 방법론적 특징이다. 결과는 정책 논의를 흔들 만했다. 첫째, 평균 나트륨 섭취가 일정 수준 이상인 지역사회에서만 수축기 혈압이 의미 있게 더 높았다. 구체적으로는 일일 약 5g 이상(소금 환산 약 12.5g 이상) 구간에서 신호가 분명했고, 그 미만에서는 혈압-나트륨 관계가 약했다. 둘째, 심혈관 사건과 사망 위험은 일일 약 3–5g 구간에서 가장 낮았고, 그 아래로 내려갈수록 다시 위험이 올라가는 J-curve 양상이 관찰됐다. 칼륨 섭취가 많은 지역사회에서는 같은 나트륨 섭취 구간에서도 위험이 더 낮았다.

이 결과는 WHO 권고선(일일 2g 미만)과 충돌한다. PURE 데이터에 따르면 그 권고선 아래에서 위험이 더 낮아진다는 신호는 보이지 않았고, 오히려 일부 사건 영역에서는 더 높았다. 저자들은 이 결과를 근거로 “전 인구를 일률적으로 매우 낮은 나트륨 섭취로 끌어내리는 정책”보다 “고섭취 인구의 평균을 적정 구간(일일 3–5g)으로 낮추는 정책”이 임상 근거에 더 가깝다고 주장한다. 동시에 칼륨 섭취 증가의 보호 효과를 함께 강조한다.

그러나 이 결론은 학계에서 합의된 답은 아니다. WHO, AHA, 다수 연구자들은 PURE의 방법론적 한계를 지적해왔다. 첫째, 1회 아침 소변에서 추정한 나트륨 배설량은 24시간 직접 측정에 비해 측정 오차가 크고, 특히 낮은 섭취 구간에서 시스템적 편향을 만들 수 있다. 둘째, 역인과(reverse causation) 가능성이다. 이미 심혈관 질환·신장 질환을 가진 사람이 의학적 권고에 따라 저염 식이를 시작했을 수 있고, 이들의 사망률이 높게 잡히면서 J-curve처럼 보이는 결과가 나올 수 있다. 셋째, 지역사회 단위 분석은 개인 수준 인과를 직접 증명하지 못한다. 17호 Mozaffarian 2014와 그 이후의 임상시험·생태학적 분석은 인구 단위의 평균 나트륨 감소가 측정 가능한 심혈관 사망 감소로 이어진다는 결론을 유지하고 있다.

논쟁의 균형을 잡기 위해 한 가지 더 봐야 할 연구가 있다. 2021년 NEJM에 발표된 SSaSS(Salt Substitute and Stroke Study, Neal et al.)는 중국 지역사회 약 21,000명을 대상으로 한 무작위 임상시험이다. 일반 소금 대신 칼륨 25%·나트륨 75% 혼합 대체염을 약 5년간 사용한 군에서 뇌졸중 발생률이 약 14%, 심혈관 사건 발생률이 약 13% 낮아졌다. 즉 인구 단위에서 나트륨을 줄이고 칼륨을 늘리는 개입은 RCT 수준에서 효과가 검증된 셈이다. PURE의 J-curve와 SSaSS의 RCT 양성 결과를 함께 놓으면, 더 정확한 결론은 이렇다. “매우 낮은 나트륨 섭취 구간의 위험은 아직 데이터가 불확실하지만, 한국·동아시아처럼 평균이 권고치를 크게 넘는 인구에서 평균을 적정 구간으로 낮추고 칼륨 섭취를 늘리는 방향은 분명한 이득을 낸다.”

한국 시장에서 이 논쟁의 의미는 분명하다. 한국 평균 나트륨 섭취는 PURE의 “고위험” 구간(일일 5g 이상)에 가깝거나 그 이상에 있는 인구가 다수다. 즉 PURE의 J-curve 결과를 들어 “저염 정책은 의미 없다”고 해석하는 것은 데이터를 거꾸로 읽는 것이다. 한국 외식·즉석국·라면·소스·가공식품·HMR 시장에서의 나트륨 단계 감축은 17호의 결론(Mozaffarian 2014)과 PURE의 J-curve 양쪽 모두에 부합한다. 동시에 PURE가 가리킨 칼륨의 보호 효과는, 한식의 채소·해조류·콩·과일 비중을 정상 메뉴로 올리는 카테고리 재설계의 임상 근거를 보강한다. 두 결과는 대립이 아니라 보완으로 읽을 때 산업적 함의가 분명해진다.

Urinary sodium excretion, blood pressure, cardiovascular disease, and mortality는 나트륨 정책의 단일 슬로건을 임상 근거의 복잡한 지형 위에 다시 올려놓은 PURE 연구의 핵심 글이다. 결론은 단순하지 않다. 매우 낮은 나트륨 섭취가 모든 인구에게 같은 이득을 주는지는 아직 불확실하지만, 평균 섭취가 권고를 크게 넘는 인구에서 평균을 적정 구간으로 끌어내리는 방향, 그리고 칼륨 섭취를 함께 늘리는 방향은 임상 근거가 분명하다. 외식·HMR·소스·라면 운영자, 정책 담당자, 그리고 한식 산업의 영양적 미래를 보는 사람에게 이 논문은 나트륨 정책을 단일 숫자가 아니라 두 개의 축(나트륨↓·칼륨↑)으로 다시 설계하게 만드는 기준 문헌이다.

원 논문

Andrew Mente, Martin O’Donnell, Sumathy Rangarajan 외 (PURE Investigators), Urinary sodium excretion, blood pressure, cardiovascular disease, and mortality: a community-level prospective epidemiological cohort study, Lancet, 2018;392(10146):496-506.

DOI 10.1016/S0140-6736(18)31376-X PMID 30129465

출처

연구 메타

  • 원논문: Urinary sodium excretion, blood pressure, cardiovascular disease, and mortality: a community-level prospective epidemiological cohort study
  • 저널: Lancet
  • 연도: 2018
  • DOI: 10.1016/S0140-6736(18)31376-X
  • PMID: 30129465

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